TITLE VI COMPLAINT FORM

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Title VI Non-Discrimination Program

Complaint of Discrimination

Nombre(s) de(los) Reclamante(s):
Número(s) de teléfono de(los) Reclamante(s):
Dirección(es) de(los) Reclamante(s):
Nombre del representante del Reclamante, dirección, teléfono y relación (por ejemplo amigo, abogado, padre, etc.):
Nombre y dirección de la agencia, institución o departamento que usted alega discriminó en su contra:
Nombre(s) de(los) individuo(s) que usted alega discriminaron en su contra (si lo sabe):
Creo que la discriminación que yo experimenté fue basada en (marque todos los que apliquen):
Fecha de la supuesta discriminación:
Por favor enumere el(los) nombre(s) y teléfono(s) de cualquier persona, si sabe, que Trinity Metro podría contactar para obtener información adicional para respaldar o aclarar lo que usted alega.
Por favor explique lo más claramente posible cómo, por qué, cuándo y dónde cree usted que discriminaron en su contra. Incluya la mayor cantidad de información de segundo plano posible acerca de los supuestos actos de discriminación. Puede agregar páginas adicionales si es necesario.
Firma de(los) Reclamante(s) o de los representantes de(los) Reclamante(s):
Fecha de la firma: