TITLE VI COMPLAINT FORM Title VI Non-Discrimination Program Complaint of Discrimination Complainant (s) Name * Nombre(s) de(los) Reclamante(s): Complainant (s) Phone Number * Número(s) de teléfono de(los) Reclamante(s): Complainant (s) Address * Dirección(es) de(los) Reclamante(s): Complainants Representatives Name, Address, Phone Number and Relationship (e.g. friend, attorney, parent, etc.): * Nombre del representante del Reclamante, dirección, teléfono y relación (por ejemplo amigo, abogado, padre, etc.): Name and Address of Agency, Institution, or Department Whom You Allege Discriminated Against You: * Nombre y dirección de la agencia, institución o departamento que usted alega discriminó en su contra: Names of the Individual (s) Whom You Allege Discriminated Against You (If Known): * Nombre(s) de(los) individuo(s) que usted alega discriminaron en su contra (si lo sabe): I believe the discrimination experienced was based on (check all that apply): * Race | Raza Color | Color National Origin | Origen Nacional Creo que la discriminación que yo experimenté fue basada en (marque todos los que apliquen): Date of Alleged Discrimination * Fecha de la supuesta discriminación: Please list the name(s) and phone number(s) of any person, if known, that Trinity Metro could contact for additional information to support or clarify your allegation(s). * Por favor enumere el(los) nombre(s) y teléfono(s) de cualquier persona, si sabe, que Trinity Metro podría contactar para obtener información adicional para respaldar o aclarar lo que usted alega. Please explain as clearly as possible how, why, when and where you believe you were discriminated against. Include as much background information as possible about the alleged acts of discrimination. Additional pages may be attached if needed. * Por favor explique lo más claramente posible cómo, por qué, cuándo y dónde cree usted que discriminaron en su contra. Incluya la mayor cantidad de información de segundo plano posible acerca de los supuestos actos de discriminación. Puede agregar páginas adicionales si es necesario. Complainant(s) or Complainant(s) Representatives Signature: * Firma de(los) Reclamante(s) o de los representantes de(los) Reclamante(s): Date of Signature: * Fecha de la firma: Submit
